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科学合理的早期康复对关节黏连至关重要
发布时间:2019-08-26
 

目前很多患者和患者家属都不太懂康复,都以为伤筋动骨100天,一百天就能把骨头、韧带、肌腱长好,殊不知等骨头、韧带、肌腱长好后关节的黏连与挛缩已相当严重,再加上肌肉的萎缩步态的异常疼痛等一系列骨关节问题,会给后期的康复治疗工作增加很大的难度,使康复的时间延长,疗效变差,严重影响患者的日常生活和工作,造成难以弥补的后果,甚至留下终生的遗憾。科学合理的早期康复的目的就是能预防患者的各种并发症,并且能最大限度的恢复或改善患者的关节黏连及其他功能障碍,从而使其能有满意的效果。

那么关节的黏连影响有多大的?


骨关节损伤或手术之后,最为影响功能的,可能要算是关节的黏连与挛缩了,比如肩关节不能前屈时不能洗头、梳头;肘关节黏连不能弯曲,洗脸和吃饭就摸不到脸,够不着嘴;手指关节不能弯曲就不能劳动,无法工作;要是膝不能弯曲,就蹲不下,上不了厕所,不能上下楼梯台阶;或者是膝关节关节黏连不能伸直,那就走路长短腿一瘸一拐;再或者是髋关节黏连不能屈曲就更痛苦,只能躺着站着,不能坐着,总之是非常影响功能,痛苦不堪。

关节为什么会粘连?



手术和伤病之后要有一定的制动保护,组织才能愈合生长。于是肢体关节的活动就减少了,这就是所谓的制动。关节制动之后,关节囊、关节周围的韧带、肌肉、肌腱没有了正常的牵伸。就使得关节周围纤维组织基质中的化学成分发生改变,使组织的弹性下降;同时降低了纤维之间的润滑作用;纤维之间的距离缩小,产生化学横键,造成纤维之间的粘连。这种横键增多增密又更加妨碍了纤维之间的滑动和在应力之下正常的拉长变形,于是就产生了粘连和挛缩(简单地说,挛缩就是原来有弹性的组织整体长度变短了)。同时,组织要愈合修复就要产生瘢痕。因为人体里除了骨骼以外,其它所有组织都是靠瘢痕生长的方式愈合的,没有瘢痕形成,组织就根本长不到一起。这些瘢痕会把原来能够相对滑动的组织粘合生长在一起,还可能填充组织之间的间隙,让关节腔的空间变小,本来能够运动的组织结构逐渐丧失运动的空间。这就是黏连。


愈合产生的瘢痕在手术之后24小时就开始生长,愈合之后的3-6个月里是瘢痕形成的高峰期,然后瘢痕才会逐渐成熟软化,虽然瘢痕成熟软化了,但上面说的那些关节黏连和相关组织的挛缩是不会随着时间而改善的。而且时间拖得越久就越严重,关节彻底僵直就不会再变化了,也就没有通过练习改善的可能性了。这时通常需要进行粘连松解手术,通过手术去除过多的瘢痕,才可能再有机会康复功能。

有研究表明,在膝关节术后1月内开始康复,膝关节屈曲可以达到148°左右,术后5-6个月才开始,只能达到100°,如果6-10个月才练习就只能有47°左右了!


科学合理的早期康复对关节黏连的重要性


科学合理的早期康复练习,不但要在组织条件允许的前提下尽早开始,同时还必须要坚持练习,直到关节活动功能完全恢复。任何拖延和松懈都有可能遗留严重的功能障碍,会需要更长的时间弥补,承受更多的痛苦,严重的时候就需要再次手术之后才可能练习恢复甚至是部分恢复。


但不是所有早期康复都会有比较好的效果,为什么呢?严重的关节损伤导致关节的严重变形、组织的严重黏连,手术的好坏都会对预后有重要的影响,还有过多的、过度的,不科学的练习同样是有害的!不光是练习过度可能影响组织的愈合;更重要的是,对于关节损伤来说伤后关节腔内外大量出血、肿胀,关节周围组织水肿(血肿)、疼痛,因为关节内外压的增加及剧烈疼痛感的刺激,即产生了关节活动障碍,经过保护性制动后出血的倾向得以缓解,但积留在关节内外的血液及炎性分泌物会像胶水一样将关节周围各层组织粘到一起,导致功能障碍进一步加重;然后再加上手术后的二次创伤会使关节的黏连进一步加重,此时,正是炎症反应的高峰期,过多的、过度的练习造成局部炎症持续时间过长,炎性反应会使组织渗出过多而无法吸收,在关节内形成新的粘连、甚至在关节内形成增生而引起关节内的占位最终使关节无法恢复到理想的状态。

炎症的临床表现为:红、肿、热、痛。任何炎症,不论其发生原因和部位如何,在局部均可见不同程度的组织变质、渗出和增生等基本改变,其中以血管反应为中心的渗出性变化是炎症的重要标志。通常在炎症反应之初和急性炎症,以变质和渗出反应为主,而炎症愈合期和慢性炎症,以增生反应为主。一般认为,变质属于损害过程,而渗出和增生属于抗损害过程。所以在训练角度的同时,当炎性反应增大时,我们要用科学的合理的方法加以控制,必要时甚至需要停止训练,等炎性反应达到一个合适的程度以后再训练,根据不同的患者所表现的的炎性反应的强弱及时调整训练量。而不是盲目的、没有节制的过度训练,这样短时间内可能会有一定的疗效,时间一长,渗出吸收不了,会使黏连进一步加重,加重到一定的程度不但会没有效果,而且可能会越来越差,甚至将关节彻底粘死。

所以我们在进行康复治疗的时候不光要早期进行康复,以防止关节的黏连,更要根据患者的炎症情况,个体差异,进行有针对性的,科学合理的康复治疗,以免患者留下终生的遗憾。



那么如何控制炎症呢?



既然炎症反应对关节的黏连这么重要,那么我们对于早期的炎症反应的控制就是预防关节黏连的一把至关重要的钥匙,我们通常用国际上处理急性损伤的“RICE”原则来控制早期的炎症反应。

R休息:对于关节损伤来说合理的休息可以把肿胀和炎症控制在最小的限度内预防受伤部位的进一步出血症状的发生,可有效减轻黏连的发生,从而缩短恢复的时间,使恢复效果更好。

I冷敷:冰敷是早期康复的至关重要环节。冰冷刺激导致局部毛细血管收缩,抑制血液循环,减少伤后出血;局部降温抑制了损伤局部机体自身代谢水平,减少了损伤后局部炎性物质的积累,减轻了炎性反应;可有效预防黏连的加重,冰冷刺激抑制神经传导,具有提高痛阈的作用,简单来说就是降低疼痛的程度。可见,冰敷的作用是无可替代的。在创伤后和具有创伤可能的功能练习之后,一定要及时进行,及时的冰敷,可以尽量降低炎症反应的程度,减轻痛苦,防止功能训练的附加损伤,也为下一步治疗创造了良好的组织条件。

C加压:可使患部内出血及淤血现象减轻,还可以防止侵出的体液和血液渗入到组织内部,并能促进其吸收。

E抬高:把患部抬高到比心脏高的位置。对减轻内出血也是非常有用的,可以减轻通向损伤部位的血液及来自体液的压力以促进静脉的回流,以使患部的肿胀及淤血也得到相应的减轻。


此外,理疗对控制炎症也是相当有效的。

正负压治疗,对肢体软组织进行加压,从而促进肢体组织间液经静脉和淋巴回流,达到消除肢体局部水肿,改善肢体血液循环的治疗方法。

磁场治疗,可使血液循环加快,促进渗出液吸收,改变渗透压和通透性,加速蛋白移动,降低组织间胶体渗透压有很好的消炎消肿作用。


如何进行关节活动度的治疗以使黏连的组织松开呢?


这就是我们康复治疗的重点了。很多患者存在两个误区:一个是早期不能动,伤筋动骨100天,骨头韧带等受伤组织彻底长好才能康复治疗,岂不知等骨头韧带长好后关节的黏连也非常厉害,再想要松开黏连是很困难的,而且要遭受很多的痛苦;另一个误区是早期使劲练,一天到晚不停地练,甚至连睡觉都不舍得放弃练,一些不专业的大夫会告诉你你的角度不好是因为你练的少了,多久不练开以后就永远好不了了,上边讲了早期的炎症反应比较厉害,如果不加以控制会使渗出过多,长时间的渗出不吸收会使黏连的更加厉害,得不偿失,进行过多的过度的训练可能一开始会对角度的增大有一定的效果,但从长远看,后期黏连达到一定程度不但不会再有效果,甚至还会使角度倒退,很多膝关节弯曲不好的患者,进行过多的过度训练,使肿胀加重,本来能伸直的膝关节因肿胀的加重而不能伸直。(膝关节关节腔在15-20度容积最大,肿胀加重,使积液量增多,关节会很难受,此时患者会把腿弯曲在关节腔容积量最大的角度,长期的弯曲以及积液的增多对滑膜的刺激使滑膜失去弹性,最终导致膝关节伸不直)


所以我们既要早期训练,又要科学合理的安排训练,要在不增加肿胀的情况下逐渐扩大角度,做到因人而异,对每个人的情况进行专业的评价,根据评价出的问题有针对性的做出合理的计划,并根据治疗后的反应随时调整治疗量,以达到最快最佳的治疗效果,所以早期有关节黏连不能屈伸的患者切不可随意进行康复训练,自我进行康复训练效果不好者请及时就医,我们将为您进行科学合理的康复治疗。


**部分图片来源于网络,部分原创**

苏本平  青岛阜外医院康复治疗科

审:刘明强 青岛阜外康复治疗科副主任

编:郑健健 青岛阜外康复治疗科治疗师




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